疫苗猶豫：兩百年來，傳染病防控中無法忽視的阻力

撰文 | 閆思宇
責編 | 劉楚

2022年1月，美國首都華盛頓特區的林肯紀念堂前，來自全美各地的上千名群眾聚集于此，手持著寫有“疫苗是大規模殺傷性生物武器（Vaccines are mass kill bio weapons）”、“特朗普獲勝（Trump won）” 以及 “我的身體我做主（My body, my choice）” 等言論的海報和旗幟以示其對拜登政府強制接種新冠疫苗政策的抗議態度 [1]。

無獨有偶，在與之相隔千里的英國，大批反疫苗抗議者高舉 “寧可被關進重刑犯牢房也不要被疫苗毒死” 和 “疫苗接種就是一個詛咒” 等標語來發泄他們內心的不滿和憤怒。唯一不同的是，這是發生在1853年的英國，政府為推動天花疫苗接種而頒布施行《疫苗接種法》后英國各地街頭的實況，這一法案要求英國的家長需為其小于三個月的嬰兒接種疫苗，否則將面臨罰款和監禁的風險 [2]。

自18世紀末世界上第一種疫苗——牛痘問世以來，疫苗猶豫便隨之出現并如同 “幽靈” 一般如影隨形。

時至今日，人們對于疫苗接種的猶豫、拒絕乃至強烈反對在跨越了逾兩百年的疫苗發展歷史后仍未消弭。也正是疫苗猶豫這一由個體行為組成的群體現象成為了當下構筑新冠疫情 “免疫屏障” 的重大阻礙，對疫情防控提出了挑戰。

根據世界衛生組織（World Health Organization, WHO）成立的免疫戰略咨詢專家（strategic advisory group of experts, SAGE）工作組于2014年發布的有關疫苗猶豫的報告：“疫苗猶豫（vaccine hesitancy）是指在疫苗服務可及的情況下，仍然推遲或拒絕接種疫苗?！崩缇芙^接種某些疫苗（如新冠疫苗）而愿意接種其他疫苗（如流感疫苗）、推遲接種疫苗以及愿意接種疫苗但不確定是否應當這樣做等行為均可視為是疫苗猶豫的表現 [3-4]。

目前比較主流的觀點認為，群體對于疫苗的態度可以看作是一個從完全接受到完全拒絕的連續 “光譜”，具有疫苗猶豫的個體散落在這個連續 “光譜” 上的不同位置，并在特定的時間、地點和疫苗背景下形成了其獨有的坐標。

關于疫苗的兩百余年歷史同時也是疫苗接種工作在疫苗猶豫重重圍堵下的艱難發展史。正如多倫多大學學者邁克爾·布利斯在其所著一書《瘟疫：蒙特利爾的天花故事》（Plague: A Story of Smallpox in Montreal ）中所言，“當我們對于疫苗接種歷史了解得越多，越會發現其遭受著廣泛的抵制” [5]。

理解疫苗猶豫為何產生，如何發展和演變將有助于我們發現問題所在，更好地將疫苗應用于公共衛生特別是傳染病防控領域。

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在公眾對于傳染病和疫苗的認知中，“天花” 就像是個 “啟蒙老師”。1982年，天花這一在地球上肆虐了千百余年的古老疾病被世界衛生組織宣布滅絕。

天花和牛痘的故事往往是現代人對于傳染病和預防針的初印象，但在 “天花接種術” 問世之時，人們對于這種免疫方式的態度充滿抗拒。

木乃伊上的皮膚疤痕證明天花這一起源尚不明確的疾病至少在公元前3世紀便出現在古埃及，而最早的文字描述則來自于公元4世紀的中國——晉代著名醫學家葛洪的著作《肘后救卒方》[6-7]。

天花的強傳染性和高致死率使得期間世界各地暴發的疫情奪走了無數生命。據史料記載，公元735-737年間，發生于日本的天花疫情使得該國三分之一的人口喪生，農業生產也幾乎被摧毀 [6,8]。15世紀之前，人類對于這種以皮膚癥狀為主要表現的傳染病可謂束手無策。

來自中國的大夫觀察到，曾經感染過天花且存活下來的人不會再次患病，因此推斷主動接觸 “天花” 或許是阻斷疾病廣泛傳播的良方。逐漸地，早期 “疫苗”——天花接種術（inoculation）誕生了，那些癥狀十分輕微的病人皮疹所結的痂通過干燥和磨碎等處理后，人們經鼻腔吸入以獲得對天花不同程度的保護 [9]。

天花接種術通過絲綢之路傳向了其他國家。1718年，英國駐土耳其大使夫人瑪麗·沃特利·蒙塔古（Lady Mary Wortley Montagu）在土耳其生活期間了解到這種免疫方法，在回國時將這一技術首先帶到歐洲。

然而，天花接種術旋即遭到了英國醫生的強烈反對和質疑 [8]。與蒙塔古夫人面臨著同樣困境的還有美國波士頓的清教徒科頓·馬瑟（Cotton Mather），1721年，他在天花疫情暴發期間敦促醫生為公眾開展接種工作，但遭到了拒絕乃至暴力。

約有1-2%的人在接受天花接種術后感染天花甚至死亡，盡管這遠低于天花最高約30%的死亡率，但仍有部分人以此為由拒絕接種。這其中就包括美國開國元勛之一——本杰明·富蘭克林（Benjamin Franklin），他曾一度拒絕接種，但當最小的兒子因感染天花死亡后又悔不當初。

之外，當時的人們認為接種是對人與上帝自然關系的 “非自然” 干預，這也成為了日后人們反對疫苗接種的根源之一 [10]。

2

十八世紀末的英國民間流傳著擠牛奶的女工較其他人更不容易感染天花的故事，英國醫生愛德華·詹納（Edward Jenner）在人們的口耳相傳下了解到這一現象。愛德華設想或許能夠利用牛痘這種毒性較低的疾病讓人們遠離天花，于是他將從牛痘膿皰中提取出的膿液注入到一名名為詹姆斯·菲普斯（James Phipps）的八歲男孩手臂上的切口中，并在其康復后再次讓他暴露于天花病毒下，最終，詹姆斯未患上天花的事實驗證了詹納原先的猜想 [9,11]。

現代醫學意義上的疫苗就此誕生，疫苗接種（vaccination）的概念也逐步取代了原先通過病患進行的接種（inoculation）。其中，vaccination 正是取自于拉丁語中 “牛”（vacca）一詞 [2,12]。愛德華·詹納也因疫苗這一偉大發明而被后人稱為 “免疫學之父”。

與蒙塔古夫人和科頓曾遭遇的打擊相似，疫苗最初的問世并未獲得所有人的理解和支持。相反，有關疫苗的謠言在推廣疫苗接種的過程中從未停歇，本杰明·莫斯利（Benjamin Moseley）和威廉·羅利（William Rowley）兩名醫生便是當時反疫苗的急先鋒。

本杰明·莫斯利在1802年和1808年先后兩次發表演講以此來爭取獲得議會支持抵制疫苗，并言辭激烈地指出接種牛痘可能會產生嚴重的副作用，甚至危言聳聽種痘會讓人身上長出牛毛，腦袋變成公牛頭的形狀；威廉·羅利則直接通過發表學術論文的形式表達其對疫苗接種的反對 [8,13]。

好在反對的聲音并沒有改變政府希望結束天花流行的決心。1809年，美國馬薩諸塞州通過了世界首部強制接種疫苗的法律；英國則于1853年頒布實施了《疫苗接種法》，要求英國家長需為其小于三個月的嬰兒接種疫苗，否則將面臨罰款和監禁的風險 [2,10]。

強制接種的政策使得政府與公眾之間的矛盾逐漸顯露出來，先前個人抗議行為在此驅使下也逐步轉變成為有組織的反疫苗活動，世界上首個反疫苗聯盟同年（1853年）在倫敦成立 [14]。

猶他大學歷史學教授娜嘉·杜巴克（Nadja Durbach）在接受媒體采訪時認為，一些人的反對情緒是自由意志主義的表現，這些人認為政府無權告知自己應當如何保持健康，強制施打的舉措是對個人權利和自由的過度侵犯。加之，法律頒布之前，英國政府首先在救濟院等公共場所免費提供疫苗接種，這對于日常相對醫療資源并無良好可及性的底層群眾而言，難免打心底對這一做法產生擔憂和懷疑；除此之外，宗教信仰和意識形態也促使部分個體更傾向于選擇自然或替代療法，而非使用疫苗這種“有毒”的物質侵入自己的身體 [2]。

隨著時間的推移，反疫苗情緒愈演愈烈，并逐漸蔓延到了整個歐洲和美國。1885年，英國萊斯特爆發了一場約十萬人參加的示威活動，迫使王室不得不重新討論強制接種法案。

最終，1898年頒布的新法案引入了 “良心反對者（conscientious objectors）”（之后常用于描述因道德或宗教信仰原因而不肯服兵役者）一詞以免除那些因對疫苗安全性和有效性持懷疑態度而拒絕接種疫苗的父母的懲罰 [10]。大洋彼岸的美國則于1905年通過雅各布森訴馬薩諸塞州（Jacobson v. Massachusetts）一案，明確了法律對于疫苗強制接種的支持態度。法院認為“這一強制接種疫苗的法律是州警察權力為了保護公民公共健康和安全的正當行使，當地健康委員會決定何時強制接種疫苗并非是不合理和武斷的?！?[15-16]

可以說，在強制疫苗接種與反疫苗運動的博弈中，始終沒有獲得一個最終的結論，雙方各有妥協，而背后反映的是疫苗猶豫問題的復雜性。

3

20世紀中葉以后，預防脊髓灰質炎、麻疹、腮腺炎、風疹的疫苗相繼問世，與一個世紀前對于天花疫苗反對態度大相徑庭的是，家長因對小兒麻痹癥的恐懼而急切地尋求疫苗來為他們的孩子提供保護。

廣泛的疫苗接種使得小兒麻痹癥發病率大幅下降，反疫苗主義也因此被按下了 “靜音鍵”。對此，哥倫比亞大學社會醫療科學教授詹姆斯·高格羅夫（James Colgrove）分析，當時醫學的迅猛進步使得公眾對于醫學的信任和尊重達到了歷史高位，因此推進疫苗接種工作的阻力得以減弱。與此同時，英國國民保健制度（NHS）的創立使得英國社會發生了深刻的文化轉變，上文提及的猶他大學歷史學杜巴克教授認為，公眾尤其是工薪階層在心理上經歷了由 “小白鼠” 到 “受益人” 的過渡，在這種轉變中，人們對于包括疫苗在內的政府提供的醫療服務不再那么懷疑了 [2]。

奈何好景不長，到了20世紀60-70年代，在個人信念和醫生建議等因素的作用下，人們對于脊髓灰質炎疫苗的接種熱情并未延續到后續麻疹等疫苗的接種。

推廣未果后，美國的疫苗接種政策再次回歸強制，將疫苗作為所有兒童入學的必要條件。埃默里大學醫學和公共衛生的歷史學家埃倫娜·科尼斯（Elena Conis）在其撰寫的評論文章中指出，美國疫苗接種政策和方法的轉變與戰后時代社會運動的興起相吻合，這些運動鼓勵人們質疑權威和傳統來源的知識——環保主義對工業社會的反抗，女權主義對父權制度的反抗…… 在這種新環境主義時代的背景下，許多對疫苗持有懷疑態度的人對于日常生活中不可見的化學物質及其未知的長期后果感到愈發地擔憂。可以說，人們對疫苗本就脆弱的信任因對環境污染、藥物和醫生等的質疑與日俱增。[17]

同一時期，有關部分傳染病是否癥狀足夠輕微而不必通過接種疫苗進行預防的討論甚囂塵上，這一利益權衡也成為一些家長和醫學專業人士產生疫苗猶豫的原因。例如1967年，腮腺炎疫苗首次進入美國市場，鑒于重癥腮腺炎患者多為成年男性群體，醫生和衛生官員在應當如何利用疫苗這一問題上產生了分歧。最終，為了簡化國家疫苗接種政策，1964年成立的聯邦咨詢委員會于1977年建議所有兒童于入學前接種腮腺炎疫苗以避免對有發病風險成年人的健康構成威脅。一些人開始認為，疫苗接種運動的目的或許不是減少疾病的發生，而是根除疾病 [17]，而需要所有人承擔疫苗接種的風險來滅絕疾病在這些人看來并不必要。

4

最近四十余年來，隨著信息傳播技術的更新迭代，科學信息與謠言一道無孔不入地進入人們的生活，“后真相時代” 的新聞報道使得人們對信息的真假難以分辨。

百日咳疫苗在日本的順利推進使得該國因百日咳病死的兒童從1947年的約兩萬名一度于1972年清零，但1974-1975年在接種疫苗后24小時內兩例嬰兒的死亡悲劇在媒體的捕風捉影下被不斷放大，政府一度因騷亂暫停了疫苗接種工作 [18]。

這并非孤例，1982年，美國全國廣播公司在華盛頓特區的頻道WRC-TV播放了一部時長約一小時的紀錄片，題為《百日咳疫苗：疫苗接種輪盤賭》（DTP: Vaccine Roulette），該專題報道將鏡頭轉向了那些因疫苗副反應而飽受折磨的兒童以及與其一同身陷囹圄的父母，描述著疫苗接種引發的悲劇。這部紀錄片在為策劃人莉·湯普森（Lea Thompson）贏得艾美獎的同時進一步助長了家長疫苗猶豫的心態，此后美國疫苗接種率明顯下滑，疫苗制造商也遭到起訴 [17]。

芭芭拉·洛·費希爾（Barbara Loe Fisher）是這一階段反疫苗運動的代表人物。在紀錄片掀起的軒然大波下，她作為創始人之一會同其他家長創立了名為 Dissatisfied Parents Together（DPT）的反疫苗組織。

1986，在DPT組織的影響下，美國通過了《國家兒童疫苗傷害法案》（National Childhood Vaccine Injury Act）。該法案主要倡議一個由聯邦政府建立的無過錯責任制度，要求醫療服務的提供者需向接種人或其監護人提供有關疫苗充分的信息說明。1988年，美國又創建了國家疫苗傷害賠償計劃（National Vaccine Injury Compensation Program），人們可以在無過錯的基礎上對疫苗造成的損害提出索賠 [7,17]。

盡管DPT自稱其旨在 “倡導更安全的疫苗及建立知情同意保護制度”，但事實上他們傳播了大量虛假和誤導性信息，例如疫苗會導致兒童患有自閉癥等，并鼓勵人們采取 “替代方案” 進行疾病預防。這一組織在后來也逐步成為了美國最具影響力的反疫苗組織——國家疫苗信息中心（National Vaccine Information Center, NVIC）。新冠疫情期間，NVIC被認定為是臉書（Facebook）上有關COVID-19錯誤信息的最大傳播者之一 [19]。

2022年1月發表的一項調查研究表明暴露于錯誤信息與疫苗猶豫直接相關，且接觸的錯誤信息越多，相應組別受訪者的疫苗接種意愿也更低，兩組之間最多可相差21.6% [20]。同樣的情況在英國開展的相關研究中也有所體現 [21-22]。

回顧我國近十年來發生的諸如甲肝疫苗事件、乙肝疫苗風波、山東非法經營疫苗案等疫苗相關的重大事件，謠言、誤傳或是片面、曲解的新聞報道也常常比科學事實要更快地通過社交媒體擴散。

例如2013年12月中旬暴發的多地嬰兒在接種乙肝疫苗后死亡的乙肝疫苗風波，相關的18例嬰兒中17例為偶合死亡（指疫苗接種過程中，受種人正處于其他疾病的潛伏期或發病的前期，接種疫苗后巧合發病），僅有1例不排除過敏反應。但在近一月的輿論發酵后，部分省份的數據監測顯示乙肝疫苗日接種劑次下降了近20%，其他免疫規劃疫苗的日接種劑次下降10%；信任度調查則顯示僅有45%的公眾仍相信國產疫苗安全，約50%的兒童家長對預防接種持猶豫態度或表示不愿意接種。媒體所報道的因疫苗接種所致的悲劇是客觀事實無法否認，但因錯誤信息和取景于不同框架下的新聞報道將疫苗接種理論上百萬分之一到百萬分之二的不良反應率和千萬分之一到千萬分之二的嚴重不良反應率在公眾主觀感知層面無限放大，使得民眾接種信心 “縮水” [23]。

1998年，英國醫生安德魯·韋克菲爾德（Andrew Wakefield）在國際頂尖醫學期刊《柳葉刀》（The Lancet）上發表了一項針對12名兒童的研究，這一研究認為減毒的麻風腮（MMR）疫苗能夠通過與腸道發生反應，使導致自閉癥的物質進入血液和大腦從而引起炎性腸病以及自閉癥。

倘若說民間自發的反疫苗組織和活動尚且不能完全動搖公眾對于疫苗接種信心的來源于衛生服務提供者一方的“權威”言論則可謂是對公眾信心的致命打擊。

這一研究在事后被披露了諸多值得商榷的地方，比如韋克菲爾德得到準備起訴疫苗制造商的律師的資助，他本人也偽造和篡改了部分研究數據。

然而， “隨著反政府情緒的蔓延和社交媒體的出現，這項研究所造成的影響在21世紀的頭十年在持續發展”， 高格羅夫教授在其所著一書《群體免疫現狀：20世紀美國的疫苗政治》（State of Immunity: The Politics of Vaccination in Twentieth-Century America）中對此談到。

直到被發表十二年之后的2010年，這篇論文才被撤回，韋克菲爾德的行醫執照也旋即被吊銷，然而，英國下降的疫苗接種率在研究發表后經過了二十年才逐步恢復至原先水平 [2,7,9,10]。

科學上的 “無罪判決” 并沒有妨礙這一話題成為唐納德·特朗普（Donald Trump）在共和黨2016年總統提名第二次辯論時的競選談資，他在辯論過程中言辭激烈地對其余兩名候選人（均為醫生）進行辯駁，極力將疫苗與自閉癥聯系在一起，并鼓吹選擇替代療法。特朗普、珍妮·麥卡西（Jenny McCarthy）等人利用其名人效應使得因此產生的疫苗猶豫綿延至今 [9]，前者還因其政治身份使得政治派別對疫苗猶豫的影響在新冠疫苗接種過程中顯露了出來。

5

近幾年，“疫苗猶豫” 因導致麻疹疫苗接種率的下降而受到關注，其帶來的后果包括使菲律賓、哈薩克斯坦、美國和歐洲多地局部暴發了麻疹的流行 [24]。據WHO數據統計，僅2019年上半年報告的麻疹病例數已是2018年上半年病例數的三倍之多，達到了十余年來的最高值，其中歐洲于2019年上半年共報告了超過90000例新發麻疹病例，美國則在2019年報告了超過1200例 [25]。

盡管疫苗猶豫并非是導致疾病暴發流行的唯一因素，但在諸如歐洲多國和美國等地，這一現象已被認為成為阻礙疫苗接種工作的主導力量，因此WHO也將 “疫苗猶豫” 列為了 “2019年十大全球健康威脅”。

“疫苗猶豫” 在新冠全球大流行中成為了靈活防疫政策落實的阻礙之一。中美兩國疾控中心和香港大學學者近日于《中國疾控中心周報》（China CDC Weekly）刊登的有關香港最新一波疫情的研究顯示，2022年1月6日-3月21日之間，香港共有5906例新冠死亡病例，其中5655人（96%）是大于60歲的老年人，而在該群體中又有多達3970人（70%）未接種哪怕僅一劑疫苗 [26]。截至2022年4月24日，據上海市衛生健康委員會通報，此輪上海疫情中，目前共有死亡病例87例，平均年齡81.1歲，最大者101歲，這些病例均伴有諸如嚴重心腦血管疾病、晚期惡性腫瘤等嚴重性基礎疾病，值得關注的是，這些患者中僅有5例曾接種新冠疫苗，而上海市衛健委副主任趙丹丹也在新聞發布會中再次強調 “高齡老人免疫力低、體質弱，是新冠的易感人群。老年人感染新冠病毒后容易進展為重型、危重型，增加救治難度…… 請符合條件的老年人盡快接種疫苗” [27]。

疫苗接種的重要性不斷被證實，而掃清老年人等免疫力較為薄弱的關鍵群體接種疫苗的阻礙，需要政府通過建立更加完善的風險溝通機制等手段掃清。

歷史向我們展示疫苗猶豫這一問題由來已久，這并不是新冠流行背景下的產物，而是因位于不同的歷史坐標在公眾、政府、科學三方的相互作用下呈現出了新的時代特點。疫苗猶豫的產生并非僅由單一因素驅動，而是受到諸如性別、年齡、受教育程度、經濟水平、家庭組成、職業類別，甚至種族、文化背景、宗教信仰、政治傾向等多種因素影響下所表現出的認知和行為模式，并主要可以總結為信心（confidence）、自滿（complacency）和便利性（convenience）三個特征（也稱為 “3C” 模型），層層遞進又相互作用。歷史發展過程中積累下的黨派、意識形態等的紛爭和種族歧視等問題成為了部分群體對于疫苗根深蒂固偏見的原因，而謠言、謬論橫行則是當下身處媒體發達時代的困境。簡單來說，個體的主觀選擇是疫苗猶豫最終的表現形式，但外部環境以及二者之間的互動才是定位不同個體疫苗猶豫坐標的始動因素。

圭爾夫大學哲學教授瑪雅·J·戈登伯格（Maya J. Goldenberg）認為“產生疫苗猶豫的原因是個體所處時代和地區文化焦慮的反映” [10]，人們擔心20世紀70年代環保主義興起時被大肆宣揚的 “毒素”，也擔心是否自己會如同父輩一代成為人體試驗對象（特指于1932年-1972年發生的臭名昭著的塔斯基吉梅毒研究 [the Tuskegee syphilis study]）[28]。

我們無法預知新冠病毒是否還會發生重要突變，更無法預知突變會向什么方向發展，可知的便是我們需要采取更加科學的防疫態度將疫情傳播的風險降至最低。疫苗猶豫作為提高疫苗接種率的阻礙使得更加靈活的防疫政策難以施行，在短期內對于各國政府和群眾仍將是嚴峻的考驗。